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各國治療指引
點擊展開各國 BMI 門檻、適應症與臨床重點
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2022
ASMBS / IFSO · 國際聯合指引
2022 Indications for Metabolic and Bariatric Surgery
背景：為何需要更新指引
1991 年美國國家衛生研究院（NIH）制定的減重手術指引，在開放式手術為主、死亡率高達 2–3% 的年代建立。經過逾 30 年，腹腔鏡技術普及使死亡率降至約 0.1%（低於膽囊切除術），且大量長期追蹤數據積累，美國代謝暨減重外科醫學會（ASMBS）與國際減重暨代謝外科醫學會（IFSO）於 2022 年聯合發布更新指引，正式取代舊標準。
核心適應症門檻
強烈建議（無論有無共病）
BMI ≥ 35
有充分高品質科學證據支持，無論共病存在與否均強烈建議
應考慮手術（合併代謝疾病）
BMI 30–34.9
Class I 肥胖合併代謝性共病，或非手術治療無法達到持久體重下降者
亞裔族群肥胖定義（調降）
BMI ≥ 25
亞裔在較低 BMI 時即有肥胖相關健康風險，此 BMI 起算為臨床肥胖
亞裔族群手術門檻（調降）
BMI ≥ 27.5
應提供代謝手術選項；BMI 無法完整反映亞裔族群的體脂分布風險
相較 1991 NIH 舊標準的五大重要改變
- BMI ≥ 35 無共病者納入：舊標準要求 BMI ≥ 40 才可在無共病時手術；新標準將此門檻降至 BMI ≥ 35，無論有無共病均建議
- BMI 30–34.9 合併代謝疾病納入：舊標準對 Class I 肥胖幾乎不建議手術；新標準明確說明若有代謝性共病或保守治療失敗，應考慮手術
- 不再強制術前嘗試保守治療：舊標準要求嘗試其他方法失敗；新標準認為手術是有效的第一線選擇，不應作為最後手段
- 亞裔族群獨立調降標準：明文指出亞裔（包括東亞、南亞）在 BMI 25 以上即有臨床意義的代謝風險，手術門檻應降為 BMI 27.5
- 兒童青少年納入評估：適當篩選的未成年人可考慮手術；美國兒科學會與 ASMBS 建議 BMI 超過第 95 百分位 120%（Class II 肥胖）合併重大共病，或超過第 95 百分位 140%（Class III 肥胖）者可評估
手術安全性現況
- 代謝手術死亡率已降至約 0.1%，與膽囊切除術、闌尾切除術相當，低於許多常見外科手術
- 主要併發症發生率約 4%；腹腔鏡微創術式使患者多可於 1–2 天出院、2–3 天恢復正常活動
- 多項長達 20 年的追蹤研究，持續證實代謝手術在減重維持與降低死亡率方面的耐久效果
- 代謝手術可顯著降低心血管疾病死亡風險（-43%）、癌症死亡風險（-48%）、糖尿病相關死亡風險（-72%）
指引的制定依據
- 系統性文獻回顧採用 PRISMA 方法，依 GRADE 等級評估證據強度（A–D 級）
- BMI 35–40 無共病手術、合併骨科需求的手術時機，目前僅有 Grade D（專家意見）支持，為未來研究重點
- 兒童青少年族群的實證品質獲 Grade A，是本次新版指引兩大新重點之一
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NG246 · 2023/2025 更新
NICE · 英國國家健康與照護卓越研究院
Overweight and obesity management (NG246)
背景：英國指引的演進
NICE 最初於 2006 年發布肥胖管理指引（CG43），後整合為 CG189，並於 2023 年大幅更新為 NG246。此次更新的核心精神是「移除不必要的障礙」，讓有需要的患者能更快進入手術評估路徑，而非長期困在保守治療的等待迴圈中。
手術轉介標準（成人）
標準轉介門檻（無其他條件）
BMI ≥ 40
可轉介至肥胖專科服務（SWMS）進行全面評估
合併重大可改善健康狀況
BMI 35–39.9
包含：T2DM、高血壓、睡眠呼吸中止、NAFLD/MASH、特發性顱內高壓、心血管疾病
亞裔族群門檻調降
−2.5 kg/m²
適用：南亞、中國、其他亞裔、中東、黑人非裔、加勒比海裔背景族群
加速評估路徑（T2DM）
BMI ≥ 35
近 10 年內新診斷 T2DM，可走優先（expedited）評估路徑
加速評估路徑（Expedited Assessment）詳細規則
- BMI ≥ 35 + 近 10 年內新診斷 T2DM：應提供（Offer）加速評估，同時需接受或即將接受肥胖專科服務評估
- BMI 30–34.9 + 近 10 年內新診斷 T2DM：應考慮（Consider）加速評估，條件同上
- 亞裔族群 T2DM 加速評估：適用 BMI 下調 2.5 kg/m² 的標準，即 BMI 27.5–32.4 合併近期 T2DM 者亦可考慮加速路徑
- 「近期」定義：過去 10 年內確診，理由為早期手術對 T2DM 緩解的效益遠大於慢性病程者
2023 年重大修訂重點
- 取消術前非手術介入的強制要求：舊版要求患者必須嘗試飲食、運動、行為治療等且失敗，才能轉介手術。新版移除此限制，不應以「是否已嘗試保守治療」作為轉介前置條件
- 取消術前麻醉適應要求：舊版要求患者必須先被評估為「一般適合麻醉與手術」才能轉介；新版將此評估職責移交給肥胖專科服務（SWMS），不應成為 GP 轉介的障礙
- 移除 Tier 3 強制前置：舊版要求患者必須在 Tier 3 專科門診接受一定時間管理才能轉介手術；新版以「能力與技能本位」取代，不再以行政層級作為門檻
- 亞裔族群條款明文化：2023 年新增明確條文，規定亞裔族群所有相關 BMI 門檻均下調 2.5 kg/m²
術前多科評估要求
- 手術前需完成全面性多科評估，涵蓋：醫療需求（現有共病）、營養狀況（飲食行為）、心理評估、手術適應性
- 手術類型應由患者與外科醫師共同決策（Shared Decision Making），討論內容包含各術式的風險、預期成效與術後生活型態改變
- 患者須同意術後長期追蹤（含終身年度複診），此為轉介的前提條件之一
手術可改善的健康狀況（Box 2 完整清單）
- 心血管疾病、高血壓
- 第二型糖尿病
- 阻塞性睡眠呼吸中止症
- 代謝功能障礙相關脂肪性肝炎（MASH/NAFLD），無論是否合併脂肪性肝炎
- 特發性顱內高壓（Idiopathic Intracranial Hypertension）
- 以上清單並非窮舉，其他肥胖相關共病亦應納入個案考量
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2022 指引 · 2024 年英文發表
JASSO · 日本肥胖學會
Guidelines for the Management of Obesity Disease 2022
背景：日本的獨特肥胖觀
日本肥胖學會（JASSO）20 餘年前即提出「肥胖症（Obesity Disease）」概念，核心邏輯是：並非所有 BMI 偏高的人都需要治療，而是「BMI 偏高且伴隨共病，或有很高發展共病風險者」才構成需要醫療介入的疾病狀態。這個概念在國際上是獨特的，但邏輯清晰且合理，也預示了後來 ASMBS/IFSO 2022 年以「合併代謝疾病」作為 BMI 30–34.9 手術門檻的思路。
肥胖的定義與分級
日本肥胖定義起點
BMI ≥ 25
日本研究顯示 BMI 達 25 時，共病平均數量即超過 1.0，確立此門檻的實證基礎
高度肥胖（手術主要對象）
BMI ≥ 35
治療策略依此分類調整；初始減重目標設為體重的 5–10%
手術主要適應症
BMI ≥ 35
以減重為主要目的；為日本健保給付核心門檻
代謝手術（以改善共病為目的）
BMI ≥ 32
合併 T2DM 或 ≥2 項肥胖相關共病，視個案情況可考慮
「肥胖症」診斷標準：兩大類別
- 第一類：11 項肥胖相關健康障礙之任一項：葡萄糖耐受不良（含 T2DM 及糖尿病前期）、血脂異常、高血壓、高尿酸血症或痛風、冠狀動脈疾病、腦梗塞或短暫性腦缺血發作、非酒精性脂肪肝（NAFLD）、月經異常或女性不孕、阻塞性睡眠呼吸中止或肥胖低換氣症候群、肌肉骨骼疾病（膝髖指關節退化、脊椎退化）、肥胖相關腎病變
- 第二類：內臟脂肪肥胖：腰圍篩查（男性 ≥85 cm，女性 ≥90 cm），並以腹部 CT 確認內臟脂肪面積 ≥ 100 cm²；即使無明顯共病，內臟脂肪肥胖本身即為肥胖症診斷標準
- 特別說明：以下疾病雖與肥胖相關，但因「減重可改善」的實證尚不夠強，未納入 11 項診斷標準中：惡性腫瘤、膽結石、靜脈血栓、氣喘、胃食道逆流、精神疾病、男性不孕
亞裔體脂分布的科學依據
- 東亞裔（含日本人）在相同 BMI 下，比歐洲裔積聚更多內臟脂肪，是代謝風險更高的原因
- 歐洲裔在 BMI 30 時的糖尿病風險，約等同於日本人在 BMI 25 時的風險，這是 JASSO 將肥胖定義下調至 BMI 25 的核心實證依據
- 日本成人中 BMI ≥ 25 的比例約 25%，BMI ≥ 30 僅約 5%——若採用西方 BMI ≥ 30 定義，將大幅低估需要介入的日本肥胖患者族群
日本健保給付沿革
- 2014 年：日本健保開始給付腹腔鏡袖狀胃切除術（LSG），適應症為 BMI ≥ 35 合併共病，且保守治療失敗
- 2020 年：擴大給付，新增合併 T2DM 或多項共病的 BMI 32–34.9 患者可部分適用
- 2024 年：進一步擴大給付 LSG 合併十二指腸空腸繞道術（LSG-DJB），反映對代謝改善療效的肯定
- 儘管如此，日本每年手術量（2022–2023 年約 900–1000 例）仍遠低於韓國（每年逾 2,000 例）與台灣（每年逾 3,000 例），顯示健保給付條件仍偏嚴格
日本的特殊考量：胃癌風險
- RYGB 術後，殘胃（被繞過的部分胃）無法進行內視鏡檢查，而胃癌發生率在日本遠高於西方國家
- 此顧慮使日本 RYGB 使用率極低（全球 RYGB 約佔 30% 以上，日本僅個位數百分比），LSG 為絕對主流術式
- 部分日本醫院已嘗試同時進行裂孔修補術以降低 LSG 後逆流風險，但因健保給付爭議，尚未廣泛採用
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2022 指引 · 2019 年起健保給付
KSSO · 韓國肥胖學會 ／ NHIS 國民健保
Clinical Practice Guidelines for Obesity 2022 Update
背景：亞洲健保給付的先行者
韓國於 2019 年正式將代謝減重手術納入國民健康保險（NHIS）給付，成為亞洲第一個採取此政策的國家，具有重要的政策示範意義。配合 2022 年韓國肥胖學會（KSSO）發布的第八版臨床指引，韓國建立了亞洲相對完整的手術適應症與給付體系。
手術適應症與健保給付標準
NHIS 全額給付（無共病）
BMI ≥ 35
2019 年起納入國民健保全額給付範圍
NHIS 全額給付（合併共病）
BMI ≥ 30
合併 T2DM、高血壓、脂肪肝等共病者，全額給付
KSSO 代謝手術建議（T2DM）
BMI ≥ 27.5
藥物治療無效的 T2DM；NHIS 對 BMI 27.5–30 提供部分給付（患者負擔 80%）
韓國肥胖定義（亞裔標準）
BMI ≥ 25
過重（Overweight）定義為 BMI ≥ 23；體脂分布特性使風險發生更早
KSSO 建議的手術術式
- 建議從已確立療效與安全性的術式中選擇，依患者個別特性決定：袖狀胃切除術（SG）、胃繞道術（RYGB）、可調式胃束帶（AGB）、膽胰分流合併十二指腸轉位術（BPD/DS）
- 韓國實際執行數據（2019–2022 年，KSMBS 登錄系統）：SG 佔 75.1%，RYGB 佔 11.7%，十二指腸轉位術佔 5.0%，SG 為絕對主流
- NHIS 同時給付逆轉手術與再修正手術（Revisional Surgery）
- 2024 年起，胃內氣球置放術（Intragastric Balloon）亦納入 NHIS 給付
BMI 27.5 代謝手術適應症的爭議
- KSSO 建議 BMI ≥ 27.5 合併藥物無效 T2DM 可考慮手術，但韓國糖尿病學會（KDA）持保守立場，認為 BMI < 30 的長期預後數據仍不充分，建議門檻維持 BMI ≥ 30
- 此分歧反映了一個重要的臨床現實：現有 RCT 多以 BMI ≥ 30 為入組標準，低 BMI 亞族群的長期數據仍在積累中
- ASMBS/IFSO 2022 年指引明確建議亞裔應採 BMI ≥ 27.5，與 KSSO 立場一致，未來韓國適應症可能進一步擴大
韓國健保給付實施後的實際數據（2019–2022）
- 四年間共執行 9,080 例手術，女性佔 74.1%（女性施術率約為男性的 3 倍）
- 最常見年齡層為 20–39 歲（佔 59.6%），平均術前 BMI 為 36.5 kg/m²
- 術後約 6 個月平均體重下降 17.9%，80% 患者達到體重減輕 10% 以上
- 合併 T2DM 者佔 30.0%，合併高血壓者佔 38.9%，合併血脂異常者佔 34.3%
精選文獻摘要
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